人格障碍—丹东迟雅

一、什么是人格障碍？

人格障碍是一种持久而牢固的适应不良模式。主要是人际互动过程中的应对模式。包括认知模式，情感反应模式，处理问题的行为模式。

人的异常发展，有缺失性的异常发展和偏离性的异常发展。没有安全感等属于缺失性异常发展，偏执等属于偏离性异常发展。人格障碍与这两种异常都有关系。

人格障碍的定位：20世纪80年代以前，心理精神病学家认为，人格障碍属于人格偏移，不属于精神疾病。20世纪80年代以后，多数精神病学家倾向于人格障碍为精神疾病。尤其是偏执型人格障碍，往往与偏执型精神病密切相关。偏执型人格障碍患者，是以持久、不切实际倾向去解释贬低或威胁别人的行动和意图为特征的，但他们没有持久幻觉和妄想等精神病性症状。

二、药物在人格障碍治疗中的作用

人格障碍的治疗，主要靠心理治疗，其中主要是引导求助者自我觉察。药物治疗对于人格障碍中的焦虑、抑郁、激动、类似妄想等有治疗作用。

三、认知—行为疗法对于人格障碍的治疗比较适合

主要采用苏格拉底式的提问，配合家庭作业，促使求助者自我觉察。家庭作业，包括思考问题，阅读咨询师推荐的书籍，实践体验等。

认知治疗理论家和精神分析学家，均认为识别和减轻“核心问题”对于治疗人格障碍是十分有益的。

认知学派认为，感觉和行为障碍在很大程度上取决于特定的“图式”的功能，是“图式”导致持续的判断偏移和随之而来的对特定状态的认知错误。通过引导自我觉察，可以产生“顺应”的效果。认知治疗的对象是归因偏移，而不是动机和反应的偏移。归因偏移，是成人情感和行为障碍的主要来源。

人格障碍患者的自我觉察与改变：人格障碍患者常常注意到自己与他人相处的困难，而很少意识到原因来自于自身行为方式。自己总是以受害者面目出现，不善于自我觉察，也不愿意自我改变。

认知疗法治疗人格障碍的切入点：认知疗法治疗人格障碍，当从认知、行为、情感三个方面入手。先跟后带，建立心理链接之后才可以实施人格重建。切忌不打麻药就开刀。

认知—行为疗法常用的技术：

家庭作业：写出计划，思考问题，阅读体会。启发思考，引导自我觉察。

角色扮演：互换角色，引导自我觉察。

重温童年经历：找出自己行为模式的根源，宣泄类似“战场神经症”类的情绪，经过情绪宣泄改变其强烈的观念，因势利导，启发自省。

意象对话：重温事件，再次体验，态度重构，人格成长。例如，退缩人格女士，意象现实咨询师太强势。然后引导她意象再现童年与母亲的一次叫门的经历，她因为母亲呵斥而认为自己是个坏小孩，因此自卑而退缩。然后，咨询师再引导她用成人的方式来应对，认识到那不是自己的错误。因此，人格实现了再成长。

切脉说事：通过切脉指出求助者的问题所在，让他心服口服，避免一般性的冲撞。建立了心理链接之后，再引导他们自我觉察，实施人格重建。

四、人格障碍患者的易感性

人格障碍患者所表现的典型功能障碍是信念和病态适应性策略，使得他们对侵害其认知弱点的生活经历易感。因此，依赖型人格障碍患者，表现为对关爱缺失和帮助缺失敏感；自恋型人格障碍患者，以自尊受到损害为特征；表演型人格障碍患者，因为不能掌控他人而需要引起关注和支持。认知的弱点，在于其极端、僵化和强制的信念。

五、人格障碍相关的基本信念和策略

1、依恋型人格障碍

依恋型——信念：我是无助的——策略及表现：依附。

依赖型人格障碍患者，需要他人广泛的、过分的照顾，导致顺从、依恋的行为以及对分离的恐惧。

2、回避型人格障碍

回避型——信念：我可能受到伤害——策略及表现：回避。

回避型人格障碍患者，表达出希望情感、承诺和友谊的愿望，但是却很少有朋友，很少与某人共享亲密的感情。为了回避冲突而尽量不与人碰撞。

核心信念是：我不可爱，没有价值。与人接触，我会受到伤害。

病态假设是：如果隐藏了真实的我，我就会被他人接受；如果表现出真实的我，我就会被他人拒绝。

3、偏执型人格障碍

偏执型——信念：人们是危险的——策略及表现：警惕。

偏执型人格障碍患者，是以持久、不切实际倾向去解释贬低或威胁别人的行动和意图为特征的，但他们没有持久幻觉和妄想等精神病性症状。偏执型人格障碍认知治疗：首先：增加求助者的自我效能感。第二步：引导求助者自我觉察。第三步：改变求助者的病态假设。

4、自恋型人格障碍

自恋型——信念：我是特殊的——策略及表现：自我放大。

自恋型人格障碍患者，对自己和他人有歪曲的认识。夸张地认为自己是特别的、优越的，他们表现的不是强有力的自信，而是对自我的过分热衷。自恋型患者非常积极的寻求自己的地位，以地位的外在征象来评价一个人的价值。如果他人没有认可患者的特殊地位，患者即认为遭受了忍无可忍的虐待，变得气愤不已，充满戒备，情绪低落。如果未能成为优胜者，或者未被当作特殊人物，就会感到自己低人一等，微不足道，弱小，从而寻求自我保护、自我防御的补救措施。

自恋型人格障碍患者，为自己的社会地位而感到骄傲，但是，他们并不遵守社会标准和社会期望。患者自我中心，对别人的情感漠不关心，可以由友好突然转成愤怒，流露出对自我的关注。他们虚伪的热情举止，可能因为自我吹嘘、无情地抨击别人，或反映迟钝而大打折扣。既不以简单的形式表达自己的情感，比如承认、感谢别人对自己的帮助，也不尊重更深层级的情感。嫉妒别人的成功，怀疑被竞争对手算计。患者也会傲慢地认为，造成人际关系不良的责任在于别人。对于缺陷和批评，自恋者易于变得不愉快，戒备心增高。

5、被动-攻击型

被动-攻击型——信念：我可能被控制——策略及表现：固执、坚守。

被动—攻击型人格障碍，又称为违拗型人格障碍。患者对个体的社会和职业胜任行为的外在要求表现为对抗性忽视、抗拒态度和被动抵制。这种对抗风格包括：坚持，蓄意拖延，与权威对抗、争论、反对及妨碍。他们往往用欺骗和自以为是来对抗权威和规则。交流中往往会因为争论而偏离主题。

核心信念：拒绝权威的命令以保持自己的独立性。

病态假设：我是对的，我可以通过蒙骗他们来维持我的正确做法。

应对策略：表面服从，暗地我行我素。

自恋型人格障碍患者会毫不犹豫地维护支配地位，相信他们自己是权威；而被动—攻击型人格障碍患者则相信他们是权威的牺牲品。

6、表演型人格障碍

表演型——信念：我需要给他人留下印象——策略及表现：戏剧性。

表演型人格障碍患者，以夸张的情绪表达和寻求注意为特征。患者常过分关注身体吸引，带有明显的诱惑性，并因此而成为公众注意的中心，患者因此而感到舒适。行为反应过分强烈，易于兴奋，苛求刺激。稍有不如意，则易激动、暴怒或大发雷霆。人际关系不良，常被别人认为是浅薄、苛求、过度依赖。

以前称其为癔症性人格障碍。癔症有三类表现：一是表演性，二是解离状态，三是癔症性疼痛或癔症性失明、失聪、瘫痪。表演型人格障碍患者，主要属于刚刚那种。

7、强迫型人格障碍

强迫型——信念：我不能犯错误——策略及表现：完全的。

强迫型人格障碍患者，主要表现为僵化，以及循规蹈矩，并容易因此而引发焦虑。个别的容易患上强迫症。

8、反社会型人格障碍

反社会型——信念：他们应该被利用——策略及表现：攻击。

反社会型人格障碍患者，漠视和侵害他人权利，漠视社会规则，年轻时有品行障碍。他们的生活目标是避免他人的控制。

9、分裂样型人格障碍

分裂样型——信念：我需要大量个人空间——策略及表现：孤独的、离群。

分裂样型人格障碍患者，主要特征是缺乏人际交往，普遍的模式是脱离了各种各样的社会关系。通常表现为隔离和孤独，很少寻求与别人接触，不论交谈的焦点是什么，他们在与人交往中很少得到满足。他们大多数时间独处，很少选择与别人一起参加各种活动。有类似分裂症患者的表现，只是没有妄想和幻觉。

10、分裂型人格障碍

分裂型人格障碍患者，与分裂样型人格障碍有很多相似之处，两者都是以回避人际交往为特征。具有分裂型人格障碍的患者，也倾向于存在精神病性症状和显著的行为特质。分裂型精神障碍的患者，通常存在古怪的信念和知觉体验，魔法思维、牵连思维和行为或表现，那是独特的或通常是个人主义的，而分裂样型人格障碍患者，表现冷漠、分离和不引人注意。  

分裂型人格障碍患者的核心信念是：⑴我是与众不同的，无用的，无兴趣的和不正常的；⑵别人是残酷的，危险的和不被信任的；⑶世界是不友好的。

分裂型人格障碍患者潜在的假设是：⑴如果我努力与人交朋友，那他们会拒绝我或伤害我。⑵如果我是非常的与众不同，那么其他人将会注意我。⑶如果我有异常体验，那么我是重要的。⑷如果我能与已故的母亲谈话，那我将不再孤独。⑸如果人们看到我是多么的古怪，那么他们将很有趣。⑹如果我让人们知道我很烦，那么他们将会伤害我。

11、边缘型人格障碍

边缘型人格障碍患者，特征是在个体功能的几乎所有方面显著不稳定。包括人际关系、自我意象、情感和行为。

六、人格障碍患者的人格模式是如何产生的呢？

个体对拒绝、抛弃、受挫具有特别强烈的体验，可能发展成灾难性的信念。

七、人格障碍患者“不合作”常见的表现方式

一是对咨询师的不信任。

二是不现实的期望。

三是个人的耻辱。

四是外在的谴责。

五是对别人的不满。

六是对自我或他人的贬低。

七是害怕被拒绝或失败。